Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Прогнатия верхней и нижней челюсти

Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Прогнатия — это дистальный прикус, характеризующийся неправильным смыканием зубов вследствие выдвижения вперед верхней челюсти. Если у человека обратная ситуация и впереди оказывается нижняя челюсть, речь идет о прогении или прогнатизме нижней челюсти.

Причины

Развитию прогнатии способствуют следующие факторы:

  • ЛОР-заболевания. на фоне которых человек привыкает дышать ртом, что в конечном итоге приводит к вытягиванию верхней челюсти вперед;
  • заболевания челюстно-лицевого аппарата, в том числе связанные с рахитом;
  • вредные привычки сосать палец, нижнюю губу, долгое пользование пустышкой;
  • нарушения осанки, сутулость;
  • ранняя потеря молочных зубов;
  • отрицательное влияние на плод во время внутриутробного развития инфекционными и воспалительными заболеваниями матери, дефицитом фтора и кальция;
  • неблагоприятная наследственность.

Классификация

В стоматологии выделяют 4 формы дистального прикуса:

  • I — ретрогнатия или недостаточное развитие нижней челюсти при физиологически развитой верхней;
  • II — макрогнатия или избыточное увеличение верхней челюсти на фоне увеличенного размера зубов, нижняя челюсть развита без отклонений;
  • III — недоразвитие нижней челюсти и чрезмерное развитие верхней;
  • IV — верхние зубы выступают вперед только на ограниченном переднем участке.

Также для прогнатии характерны три формы развития:

  1. Истинная — ярко выражены симптомы дистального прикуса, лицевой отдел в средней части значительно выдается вперед. Верхняя губа укорочена. Наблюдается напряжение мышечного аппарата рта.
  2. Ложная или старческая — верхние зубы выходят за нижнюю губу, постоянно надкусывая ее. Человек не может полностью закрыть рот.
  3. Двойственная — веерообразное расхождение или скученность верхних зубов, появление просвета между ними.

На заметку!

Также существует вид физиологической прогнатии, для которой характерно умеренное выдвижение зубов верхней челюсти. Этот прикус обеспечивает полноценную жевательную функцию челюстей, поэтому является правильным, несмотря на морфологические особенности строения зубного ряда.

Симптомы и диагностика

Для прогнатии характерно несоответствие смыкания зубов обеих челюсти. Верхние моляры нередко оказываются немного смещены назад, а резцы выдвинуты под углом кпереди. Клиническая картина челюстного ряда может дополняться тремами и диастемами — промежутками между зубами.

Дистальный прикус редко выявляется как самостоятельная патология. У 80% пациентов речь идет о комбинации прогнастического и глубокого прикусов, на фоне которой верхние зубы закрывают нижние минимум на половину. Контакт между фронтальными зубами будет отсутствовать на обеих челюстях.

Специалист в процессе осмотра оценивает не только степень окклюзии, но и профиль лица, и симптомы патологии. Визуально клинические проявления видны на фото прогнатии — для них характерны следующие симптомы:

  • круглое лицо;
  • полуоткрытый рот;
  • уменьшенная нижняя треть лица;
  • глубокая складочка в зоне подбородка;
  • расположение зубов «веером»;
  • расположение нижней губы за верхними зубами.

Диагноз устанавливается на данных комплексного обследования:

  • сбор анамнеза — врач уделяет внимание поиску причины сформировавшейся аномалии;
  • осмотр — выявление визуальных симптомов патологического прикуса;
  • снятие снимков и изучение диагностических моделей челюстей;
  • рентгеновские методы — ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковой проекции, рентген кистей рук для определения стадии развития челюстей.

Способы лечения неправильного прикуса

При истинной форме прогнатии исправление неправильного прикуса пациента сопровождается определенными сложностями. Если у подростка или взрослого уже сформировался постоянный прикус, в большинстве случаев ему рекомендована коррекция хирургическим вмешательством, так как патология нередко совмещена с другими не менее серьезными диагнозами, к примеру — глубоким прикусом.

Ортопедические методы при сформировавшейся прогнатии практически не имеют силы. Только у небольшого числа пациентов можно замаскировать прогнатию удалением отдельных моляров и длительным ношением брекетовых системам.

По этой причине важно своевременно диагностировать у ребенка ранние признаки патологии и предупреждать развитие у него вредных привычек, способствующих развитию заболевания. При молочном прикусе специалист исправляет проявления прогнатии с помощью ортодонтических приспособлений, используя на практике следующие методы:

  • инструменты-активаторы, которые стимулируют рост нижней челюсти и мешают развитию верхнего челюстного ряда;
  • давящие повязки, предупреждающие процесс роста костной ткани;
  • аппарат Френкеля, придающий челюсти анатомически правильное строение.

Важно!

Одновременно с этим родителям важно следить за тем, чтобы ребенок не засосывал посторонние предметы и пальцы в рот. При наличии ЛОР-заболеваний и постоянного ротового дыхания нужно проконсультироваться с отоларингологом.

Хирургическая коррекция прогнатии основана на рассечении тканей челюсти и направлении ее в сторону под углом, при котором зубы начинают правильно смыкаться друг с другом.

[attention type=yellow]

После этого на костные элементы накладываются шины, спустя 2 месяца ожидается их срастание.

[/attention]

После окончания реабилитационного периода у пациента диагностируется физиологический прикус, черты его лица в большинстве случаев становятся более эстетичными.

Что будет, если не исправлять прикус

Прогнатию верхней челюсти у ребенка рекомендуется исправлять до 14 лет, после может быть уже поздно. Если игнорировать лечение, у взрослого человека могут возникнуть следующие осложнения:

  • патологическая окклюзия или нарушение эстетических черт лица — выдвижение вперед челюсти и уменьшенная форма подбородка провоцируют комплексы, связанные со внешностью, что становится причиной снижения самооценки;
  • нарушение функций жевания и глотания — неправильное смыкание зубов требует от человека на 30% больше усилий для пережевывания пищи, если сравнивать с нормой;
  • расстройства дикции — появление логопедических проблем.

Также у лиц с прогнатией отмечается повышенный риск развития стоматологических заболеваний — кариеса, пульпита, гингивита и пародонтита. Это связано с высокой степенью нагрузки на отдельные участки пародонта и зубы.

Профилактика формирования неправильного прикуса

Если у одного или обоих родителей, или их ближайших родственников имеются признаки дистального прикуса или прогнатии нижней челюсти, они должны понимать, что вероятность рождения ребенка с такой же проблемой достаточно высока. По этой причине важно показать малыша стоматологу после прорезывания 10 молочных зубов. Алгоритм дальнейших действий будет определен специалистом индивидуально.

Для профилактики дистального прикуса рекомендуется придерживаться следующих правил:

  • естественное вскармливание минимум до наступления года ребенка;
  • своевременное и правильное введение прикорма;
  • полноценное питание и достаточное поступление в организм фосфора и кальция в период беременности;
  • закаливание малыша с целью предупреждения ЛОР-заболеваний;
  • недопущение развития вредных привычек, таких как сосание пальца, длительное пользование пустышками и сосками после прорезывания молочных зубов;
  • соблюдение режима дня, организация правильного питания.

На заметку!

Более пристального внимания требуют дети, появившиеся на свет с наступлением зимы или рожденные в северных широтах. Им с первых месяцев жизни рекомендованы курсы искусственного облучения и прием витамина D для более гармоничного формирования костной ткани.

Итог

Прогнатию относят к аномалиям прикуса, связанным с несоответствием величины челюстей в сагиттальном направлении. Заболевание можно скорректировать ортопедическими методами в детском возрасте. При формировании постоянного прикуса у большинства пациентов качественно исправить патологию можно лишь хирургическим путем.

Источник: https://jsmiles.ru/ortodontiya/15-anomalii/256-prognatiya/

Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

В 1898 г. V. P. Blair при нижней прогнатии произвел двустороннюю вертикальную остеотомию тела нижней челюсти на уровне премоляров подчелюстным доступом. В зависимости от степени деформации удалялись один или два премоляра (рис. 4).

Фрагменты челюсти фиксировались проволочными швами. Дополнительно фиксация осуществлялась при помощи пращевидной подбородной повязки, укрепленной к головной гипсовой щалочке. В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение раны с последующим частичным некрозом участка кости.

В том же году эту операцию применил Е. Н. Angle. Операция закончилась некрозом переднего отдела нижней челюсти. В нашей стране впервые эта оперативная методика была осуществлена П. П. Львовым, о чем он сообщил в 1923 г. В послеоперационном периоде возникло нагноение раны с развитием остеомиелита, частичной секвестрацией и образованием ложных суставов.

Данная операция в то время не имела успеха из-за недостаточной фиксации костных фрагментов и неэффективных средств борьбы с послеоперационными воспалительными осложнениями. В настоящее время операция V. P.

Blair имеет весьма ограниченное применение из-за необходимости удаления зубов и пересечения сосудисто-нервного пучка. М. Kapovits и G.

Pfeifer (1962) эту операцию производили с сохранением сосудисто-нервного пучка.

Модифицировав операцию Блэра, Деффец (1971) резецирует внутриротовым доступом фрагменты нижней челюсти в области премоляров впереди ментального отверстия в виде дуги (рис. 5).

По мнению J. P. Deffez

При этом не только укорачивался размер нижней челюсти, но и производилось небольшое сужение зубочелюстной дуги. Поскольку дугообразная остеотомия проходит кпереди от ментального отверстия, то исключается повреждение сосудисто-нервного пучка.

Для укорочения тела нижней челюсти при нижней макро- или прогна- тии в 1912 г. W. М. Harsh а предложил резецировать трапециевидные участки кости за зубным рядом, пытаясь, хотя и безуспешно, сохранить сосудисто-нервный пучок (рис. 6).

В 1919 г. для увеличения площади соприкосновения костных фрагментов и более прочной их фиксации Н. Pichler предложил L-образную форму симметричной резекции участков тела нижней челюсти на уровне моляров (рис. 7).

Образованный по нижнему краю заднего фрагмента шип удерживал в послеоперационном периоде костные отломки в заданном положении. На уровне этих же зубов V. P. Blair (1898) производил S-образную остэктомию с последующей фиксацией фрагментов специальными рамками и шурупами (рис. 8).

G. В. New, Y. В. Erich (1941)

Произвели резекцию участка тела нижней челюсти подчелюстным доступом, предварительно удалив за 2—3 нед до операции первые моляры. Авторам удалось сохранить при этом целость сосудисто-нервного пучка (рис. 9).

Этот способ показан при отсутствии какого-либо из жевательных зубов и нерезко выраженной форме нижней прогнатии, когда участок удаляемой кости на уровне отсутствующего зуба позволяет сместить челюсть до правильного смыкания зубов.

Подобную же операцию произвел К. Н. Thoma в 1943 г.

двояким доступом к кости: альвеолярный отросток и часть тела нижней челюсти резецировались до уровня нижнечелюстного канала внутриротовым доступом, а участок ниже канала подчелюстным доступом.

А. А. Лимберг (1928)

Применил двустороннюю клиновидную резекцию альвеолярного отростка в сочетании с вертикальной остеотомией тела нижней челюсти в области отсутствующих или удаленных первых моляров (рис. 10).

Операция показана при открытом прикусе, обусловленном деформацией нижней челюсти, или при сочетании его со слабо- выраженной нижней прогнатией. Вначале А. А.

Лимберг на уровне шестых зубов выпиливал клиновидный участок альвеолярного отростка с таким расчетом, чтобы вершина треугольника доходила до уровня нижнечелюстного канала, не повреждая сосудисто-нервного пучка.

[attention type=red]

Участок тела нижней челюсти пересекался при помощи долота или бора в направлении нижнечелюстного края. Смещением подбородочного отдела челюсти кверху достигались плотный контакт кости в области верхнего треугольного дефекта и открытие нижнего.

[/attention]

Передняя часть челюсти смещалась кверху и кзади; зубные ряды челюстей устанавливались при этом в правильном окклюзнонном соотношении. Остеосинтез костных фрагментов осуществлялся при помощи проволочного шва. Производилась межчелюстная фиксация при помощи нззубных шин и подбородочной пращевидной повязки.

Недостатком приведенного оперативного метода является малая площадь соприкосновения костных фрагментов, а следовательно, не исключается вероятность рецидивов и образования ложных сосудов. М. В. Мухин (1956) в своей практике также применял данную операцию; для фиксации фрагментов использовались металлические штифты.

Модификация В. И. Арцыбушева (1968)

Заключается в резекции трапециевидного участка тела нижней челюсти с формированием “окошка” в наружной компактной пластинке, где укладывался сосудисто-нервный пучок после установления переднего фрагмента нижней челюсти в правильное положение (рис. 11).

А. Я. Катц (1935)

Предложил двустороннюю декортикацию тела нижней челюсти (удаление компактного слоя) с последующим ортодонтическим лечением. Сущность операции заключалась в следующем. Вначале симметрично удалялись первые моляры или премоляры, лунки с язычной и щечной сторон скусывались на всю глубину, слизистая оболочка десны тщательно ушивалась.

На зубы верхней и нижней челюстей готовились и фиксировались паяные шины с крючками. Через 10 дней после удаления зубов подчелюстным доступом производилось удаление компактного слоя нижней челюсти долотом или бором с наружной и внутренней сторон на ширину удаленных зубов.

При помощи эластических резиновых колец передний отдел челюсти постепенно смещается кверху и кзади до установления нормального прикуса (рис. 12).

Участки удаления компактного слоя могут иметь форму треугольника (при открытом прикусе) или трапеции с большим основанием сверху (при сочетании нижней прогнатии с открытым прикусом).

О хороших послеоперационных результатах операции А. Я. Катца сообщили Н. Byloff (1962), В. А. Богацкий (1971); М. В. Мухин (1963) производил эту операцию внутриротовым доступом.

R. О. Dingman в 1944 г.

Такую же операцию делал с сохранением сосудисто-нервного пучка в два этапа с интервалом между ними в 4 нед. Во время первой операции симметрично удалялись зубы и резецировался альвеолярный край челюсти на уровне лунки до уровня нижнечелюстного канала. Рана со стороны полости рта ушивалась кетгутом. На втором этапе R. О.

Dingman подчелюстным доступом обнажал нижнюю челюсть на уровне удаленных зубов и резецировал участок кости такой же ширины, что и при внутриротовом доступе. Фронтальный участок челюсти смещался кзади и фиксировался проволочным швом.

[attention type=green]

Чтобы предохранить сосудисто-нервный пучок от ущемления, его укладывали в углубление, образованное в наружном компактном слое во время второго этапа операции (рис. 13).

[/attention]

Настоящий оперативный метод предохраняет рану от попадания инфекции из полости рта, однако его расчленение на два этапа значительно удлиняет срок лечения.

В последующие годы A. Immenkamp (1959) также производил двустороннюю двухэтапную резекцию участка тела нижней челюсти.

На первом этапе он амбулаторно резецировал участок альвеолярного отростка на уровне отсутствующего или удаленного моляра до проекции сосудисто нервно го пучка, сохраняя его целостность. Рана зашивалась.

Спустя 4—6 нед накладывались назубкые проволочные шины и производился второй этап операции. Подчелюстным разрезом через небольшой кожный разрез 3 4 см) обнажался нижний край челюсти.

Сохраняя по-прежнему целостность сосудисто-нервного пучка, проводили резекцию участка тела нижней челюсти на уровне остэктомии, произведенной на первом этапе. Через два отверстия,- проделанные бором на краях костных фрагментов, осуществлялся остеосинтез проволочным швом. В послеоперационном периоде проводилась межчелюстная фиксация (рис. 14).

В 1927 г. А. Э. Рауэр

Предложил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти с удалением участков кости на уровне шестых и седьмых зубов. Операция предусматривала сохранение со суд исто-нервно го пучка, который так же, как и при операции Дннгмана, укладывали в специальный паз после смещения фронтального отдела челюсти кзади (рис. 15).

Достоинством настояшего оперативного метода является значительно большая площадь соприкосновения костных фрагментов, что в свою очередь предопределяет сокращение сроков консолидации, а образование “замка” предотвращает возможность рецидивов. Совершенствуя методику ступенчатой остеотомии, Y. Toman в 1958 г. предложил метод “шипового” соединения фрагментов нижней челюсти на уровне отсутствующих или удаленных моляров (рис. 16).

Эта операция выгодно отличается большой площадью контакта кости и прочностью фиксации костных фрагментов.

[attention type=yellow]

Недостатком данного оперативного метода является значительная трудоемкость и сложность точного выпиливания “шипов”, что особенно тяжело на теле беззубой челюсти с атрофированным альвеолярным гребнем.

[/attention]

Не исключена также опасность повреждения сосудисто-нервного пучка. В послеоперационном периоде фиксация отломков челюсти осуществлялась при помощи назубных шин; от накостного остеосинтеза автор отказался.

Применяя эту методику, О. Neuner (1962) в расчете на прочное соединение костных фрагментов, к сожалению, отказался не только от накостной их фиксации, но и от иммобилизации нижней челюсти.

В. А. Богацкий (1965)

Для устранения нижней прогиатии проводил ступенчатую остеотомию тела нижней челюсти у лиц молодого возраста (14-20 лет) на уровне непрорезавшихся зубов мудрости с одномоментным их удалением (рис. 17).

Участки кости, подлежащие удалению, выше и ниже проекции сосудисто-нервного пучка автор формировал в виде прямоугольника. Положительным качеством данного метода является возможность полного разобщения полости рта с костной раной.

Метод прамоугольной остэктомии нижней челюсти в области угла предложил R. Trauner (1967). Операция проводится подчелюстным доступом.

Линия остеотомии проходит в горизонтальном направлении; в ретромолярной области выпиливается кусочек кости прямоугольной формы на величину, необходимую для смешения челюсти кзади (рис. 18).

Сосудистонервный пучок не повреждается. Остеосинтез проволочным швом автор проводил только в пределах наружной компактной пластики, так как опасался повреждения бором сосудисто- нервного пучка.

R. Ewers (1979)

С целью сохранения височно-нижнечелюстных суставов в прежнем положении, устраняя нижнюю прогнатию, проводил прямоугольно-горизонтальную остеотомию в области тела и угла нижней челюсти, положив в основу данного метода операцию, предложенную R. Trauner в 1967 г. R.

Ewers внутриротовым доступом производил вертикальную остэктомию на уровне удаленных 6 6 зубов до проекции нижнечелюстного канала. Выделялся сосудисто-нервный пучок и удерживался в специально образованной борозде. От нижнего края вертикального разреза проводится горизонтальная остеотомия, отделяя ветвь челюсти в нижнем ее отделе.

[attention type=red]

Выступающая часть полоски кости в области угла удаляется. Фиксация осуществляется при помощи об- вявного скрепления фрагментов металлической проволокой (рис. 19).

[/attention]

Характерно, что наружные края малых фрагментов в новом положении несколько выступают кнаружи, о чем автор в своей статье не упоминает; эти края, по-видимому, перед остеосинтезом следует сглаживать фрезой.

Г. И. Семенченко и П. А. Лоэенко (1975)

Предложили довольно сложную методику ступенчатой остеотомии в области тела нижней челюсти с захватом угла и нижнего отдела ветви. Сущность этого способа заключается в образовании горизонтальных выступов на наружной и внутренней компактной пластинке костных фрагментов (рис. 20).

Подчелюстным доступом обнажались угол нижней челюсти, часть тела и ветви.

Сквозным горизонтальным разрезом производилась горизонтальная остеотомия челюсти от уровня заднего края последнего моляра до проекции нижнечелюстного канала, а дальше в том же направлении' вплоть до заднего края ветви только в пределах внутренней компактной пластинки.

От заднего края верхнего сквозного распила производилась остеотомия наружной компактной пластинки книзу, а затем кпереди, параллельно верхнему, и книзу на уровне второго моляра. По заднему и нижнему краям угла проводился распил кости, после чего компактные пластинки расщеплялись по плоскости.

Концы прямоугольных выступов на наружной компактной пластинке резецировались на величину необходимого сдвига нижней челюсти кзади, фрагменты укладывались в пазы в новом положении и фиксировались костным швом. В послеоперационном периоде применялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин.

Метод Г. И. Семенченко и П. А.

Лозенко может иметь ограниченные показания в связи с применением его только при изолированной форме нижней прогнатии, без сочетания с открытым или глубоким прикусом, необходимостью в ряде случаев удаления восьмых зубов и вероятностью повреждения сосудисто-нервно го пучка. Тем не менее несомненным положительным качеством метода остается прочность сопоставления костных фрагментов и сравнительно большая площадь их соприкосновения с губчатым веществом.

Источник: https://stomat.org/operatsii-na-tele-nizhney-chelyusti.html

Операция при прогнатии нижней челюсти – med24info.com

Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

  Прогнатия нижней челюсти относится к числу сложных и часто встречающихся зубочелюстных деформаций. Она характеризуется выступанием нижней челюсти вперед и сопровождается функциональными и косметическими нарушениями, угнетающими психику больного. Для устранения прогнатии нижней челюсти предложено большое количество различных хирургических методов.

Все их можно разделить на 4 группы: 1) операции на теле нижней челюсти; 2) операции в области углов нижней челюсти; 3) операции в области мыщелковых отростков; 4) операции на ветвях нижней челюсти. Оперативные вмешательства в области тела (двусторонняя частичная резекция, двусторонняя ступенчатая остэктомия и др.

) из-за ряда недостатков (сложность техники выполнения операции, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка, необходимость удаления здоровых зубов, нарушение формы и уменьшение размеров зубной дуги и альвеолярной части нижней челюсти и др.) имеют ограниченное применение.

Кроме того, следует также отметить, что операции на теле челюсти не дают возможности исправить форму нижнечелюстных углов, что снижает их косметический результат, а трудность закрепления отломков приводит к частым осложнениям в послеоперационном периоде. Оперативные вмешательства в области углов нижней челюсти (полулунная остеотомия, клиновидная остэктомия и др.

) позволяют сохранить зубы и размеры зубной дуги, улучшить форму нижнечелюстных углов. Однако сложность техники, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка также ограничивают их применение. Оперативные вмешательства в области мыщелковых отростков (резекция суставных головок, остеотомия в области шеек мыщелковых отростков и др.

) для устранения прогнатии нижней челюсти в настоящее время почти не применяются из-за возможности нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, ограничения перемещения челюсти, а также возникновения опасности образования открытого прикуса.

Среди оперативных вмешательств в области ветвей нижней челюсти в недавнем прошлом широкое распространение имела горизонтальная остеотомия, в особенности по методу, предложенному чешским хирургом Костечка в 1924 г. Эта операция заключалась в двусторонней остеотомии ветвей нижней челюсти пилой Джильи без рассечения мягких тканей. Для проведения пилы применялись специальные иглы (рис.

189). Операция в техническом отношении легковыполнима, но результаты ее были не всегда положительными, так как короткий отломок смещался внутрь и кверху (рис. 190), часто встречался открытый прикус, иногда наблюдалось повреждение сосудистонервного пучка и лицевого нерва, нередко возникал рецидив.

Указанные недостатки этой операции, а также появление новых, более совершенных оперативных вмешательств заставили многих хирургов отказаться от ее применения. В последние 20 лет наиболее широкое применение для устранения прог- натии нижней челюсти получили вертикальная скользящая и косая скользящая остеотомии ветвей нижней челюсти, а также сагиттальная ретромолярная остеотомия.

Рис. 189. Положение иглы Кергера после проведения ее по внутренней поверхности ветви челюсти. Рис. 190. Смещение короткого отломка ветви нижней челюсти после операции Костечка. Вертикальная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Она предложена Y. Caldwell и G. Letterman 1954 г. для устранения резко выраженных форм прогении.

[attention type=green]

Суть ее состоит в вертикальном рассечении ветвей от нижнечелюстной вырезки до края челюсти кпереди от угла с предварительным удалением наружной компактной пластинки в задних отделах переднего фрагмента. Венечные отростки отсекают у основания. Нижнюю челюсть сдвигают назад до установления правильного прикуса.

[/attention]

Малые костные фрагменты укадывают на наружную поверхность задних отделов большого фрагмента и фиксируют к нему проволочными швами (рис. 191). Несмотря на хорошие результаты, операция отличается значительной трудоемкостью и травматичностью, а также возможностью повреждения сосудисто-нервного пучка. Косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти.

Robinson (1958), Hinds (1958) и Ailing (1961) описали метод косой скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти, который отличается простотой выполнения, хорошими функциональными и косметическими результатами. Ниже описана методика косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти, которая в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М.

Кирова за последние годы была с успехом применена более чем у 100 больных. Операция (рис. 192) показана для устранения как незначительных, так и резко выраженных форм истинной и ложной прогнатии нижней челюсти, а также при сочетании ее с другими видами зубочелюстных деформаций (открытый прикус, глубокий прикус).

Она дает хорошие результаты и при устранении прогнатии нижней челюсти с боковым смещением подбородка (ла- терогения). Подготовка больного к операции. До операции больным изготавливают гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей, по которым определяют возможность получения правильного прикуса при перемещении нижней челюсти в новое положение.

Это имеет большое значение, так как при помощи гипсовых моделей решается вопрос об исправлении прогнатии нижней челюсти путем оперативных вмешательств в области ветвей. В случаях, когда правильному сопоставлению зубных рядов на моделях мешают бугры отдельных зубов, их сошлифовывают до операции. Вначале это делают на моделях, а затем у больного.

Для получения соответствия между зубными дугами верхней и нижней челюстей некоторым больным проводят ортодонтическое лечение, которое в большинстве случаев направлено на расширение зубной дуги верхней челюсти. Иногда для успешного ортодонтического лечения производят компактостеотомию. При необходимости больным проводят тщательную санацию полости рта и небных миндалин.

За день до операции накладывают стандартные назубные ленточные шины В. А. Васильева, которые фиксируют к зубам лигатурной проволокой. При отсутствии большого числа зубов, а также при очень низких коронках изготавливают паяные шины на кольцах, которые укрепляют на зубах цементом. Шины должны охватывать зубные дуги до первых больших коренных зубов включительно.

Рис. 192.

Схема косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти. Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. Положение больного при операции — на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и повернута в левую сторону. В правой поднижнечелюстной области на 1,5 см ниже угла челюсти делают дугообразный разрез длиной 2,5—3,5 см.

[attention type=yellow]

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Затем тупо под прямым углом к разрезу отслаивают кверху кожно-мышечный лоскут, содержащий краевую ветвь лицевого нерва, обнажают нижний край челюсти в области угла. Затем рассекают надкостницу и вместе с жевательной мышцей распатором отделяют ее до нижнечелюстной вырезки.

[/attention]

Приступая к основному моменту операции — рассечению ветви челюсти, рану растягивают тупыми крючками. Жевательную мышцу и околоушную слюнную железу с окружающими их мягкими тканями максимально приподнимают, чтобы обеспечить хороший обзор наружной поверхности ветви.

Острым углом долота намечают линию остеотомии ветви, которая должна проходить от середины нижнечелюстной вырезки до угла челюсти или несколько кзади и выше от него. При этом нижнечелюстное отверстие остается впереди линии остеотомии, что позволяет сохранить сосудисто-нервный пучок. Остеотомию проводят при помощи боров.

Для предохранения от нагревания кость необходимо орошать изотоническим раствором хлорида натрия. Вначале шаровидным бором № 7 по намеченной линии делают частые отверстия, проникающие через наружную компактную пластинку. Затем фиссурным бором такого же размера соединяют отверстия между собой и этим же бором рассекают внутреннюю компактную пластинку.

В некоторых случаях для полного разъединения кости применяют остеотом. Задний отломок с внутренней поверхности освобождают от мышц и связок до основания мыщелкового отростка, выводят его кнаружи и помещают на наружную поверхность переднего фрагмента. Для удобства проведения остеотомии ветви нами (В. С.

Васильев) были предложены ретрактор с осветителем и направляющее устройство с охладителем (рис. 193), которые значительно облегчают проведение операции, обеспечивая надежную фиксацию тканей, достаточное освещение в глубине раны, а также исключая возможность при работе бором перегревания кости и повреждения окружающих мягких тканей.

В некоторых случаях, особенно при выраженных формах прогнатии нижней челюсти, мы резецируем участок кости треугольной формы в области нижнечелюстной вырезки на переднем фрагменте кзади от венечного отростка. В результате этого улучшаются условия для перемещения переднегофрагмента назад и создается более тесный контакт между фрагментами после их наложения один на другой. Закончив остеотомию, рану тампонируют, а края ее соединяют временным швом. Голову больного поворачивают в другую сторону. Аналогично производят остеотомию на другой стороне. Затем со стороны полости рта ассистент перемещает передний фрагмент челюсти назад до сопоставления зубов в правильном прикусе. Если деформация сочеталась с открытым прикусом, то задние отделы переднего фрагмента опускают вниз, в то время как подбородочный отдел поднимают кверху до получения контакта между фронтальными зубами обеих челюстей. При деформациях, сопровождающихся боковым смещением подбородка, нижней челюсти придают симметричное положение.

В новом положении передний фрагмент фиксируют к верхней челюсти резиновыми кольцами и четырьмя проволочными лигатурами за крючки на- зубных ленточных шин. Такая жесткая фиксация надежно предохраняет средний отдел нижней челюсти от смещения в момент скрепления фрагментов костными швами.

После манипуляций в полости рта меняют перчатки и стерильное белье вокруг операционного поля и приступают к завершению операции в области ветвей челюсти. Проверяют и при необходимости поправляют положение задних отломков на наружных поверхностях переднего фрагмента, а затем их скрепляют проволочными швами по одному с каждой стороны.

Для наложения проволочного шва на переднем фрагменте просверливают отверстие и делают насечку (вырезку) на заднем крае малого отломка. Затем образуют проволочную петлю, проходящую через отверстие и вырезку, и концы ее стягивают. Нижний конец заднего фрагмента, выступающий кнаружи в виде острого шипа, сглаживают кусачками.

Жевательную мышцу сшивают П-образным кетгутовым швом с внутренней крыловидной мышцей у нижнего края челюсти. Рану послойно зашивают. Между швами на 48 ч вводят резиновые выпускники. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей повязки. Межчелюстную фиксацию осуществляют назубными ленточными шинами.

[attention type=red]

Проволочные лигатуры сменяют на эластическое вытяжение через 10— 12 дней после операции или в конце ее при угрозе возникновения рвоты. В послеоперационном периоде в течение суток назначают холод на область оперативного вмешательства. Кожные швы снимают через 7—8 дней. Кормление и уход за полостью рта осуществляют так же, как и при лечении переломов нижней челюсти.

[/attention]

Через 3—4 нед на время приема пищи разрешают снимать резиновые кольца с назубных шин. Шины удаляют через 5— 6 нед после операции.

К достоинствам косой скользящей остеотомии относятся: относительная легкость оперативной техники; широкий и тесный контакт между фрагментами, обеспечивающий быструю консолидацию их; сохранение сосудистонервного пучка; сохранение всех зубов (что позволяет наилучшим образом

Рис. 194. Больная с резко выраженной прогнатией нижней челюсти.

а и б — внешний вид и рентгенограмма больной до операции, в и г — то же после операции восстановить жевательную функцию); получение хороших косметических результатов, выражающихся в улучшении профиля лица, формировании правильных контуров нижнечелюстных углов. При сочетании прогнатии нижней челюсти с открытым прикусом происходит удлинение ветвей челюсти (рис. 194).

Операция сводит до минимума возможность возникновения рецидивов прогнатии нижней челюсти или образования открытого прикуса. Применение этого метода значительно сокращает общие сроки лечения и межчелюстной фиксации.

Источник: ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФ. Н. М. АЛЕКСАНДРОВА, «КЛИНИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ» 1985

А так же в разделе «  ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПРОГНАТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ »

Источник: http://www.med24info.com/books/klinicheskaya-operativnaya-chelyustno-licevaya-hirurgiya/operaciya-pri-prognatii-nizhney-chelyusti-26954.html

В практике оперативного лечения нижней прогнатии

Операции на теле нижней челюсти для устранения нижней прогнатии

Nbsp;   При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять: 1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти, 4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке.

Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца. Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов. Операции на теле нижней челюсти.

Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная).

Недостатки: · необходимость удаления зубов; · уменьшение размеров зубной дуги, а следовательно, избыточное образование мягких тканей в щечных областях и одутловатость лица; · возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; · неизменность нижнечелюстного угла; · недостаточные условия для регенерации фрагментов; · развитие осложнений в виде открытого прикуса, так как зона фиксации отломков не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти. Операции в области углов. Используются различные виды вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митрофанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Del Pont). При проведении операций в области углов нижней челюсти необходимо помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка. Достоинства: сохранение зубов и размеров зубной дуги, улучшение формы нижнечелюстных углов. Недостатки: сложность выполнения, возможность повреждения сосудисто- нервных пучков. Операции в области ветви нижней челюсти. Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом. Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов. В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. Преимущества плоскостных остеотомий: · создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов, · сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, · наблюдается хороший результат, · возможность применения при различной патологии: недоразвитие или чрезмерное развитии нижней челюсти, открытый или глубокий прикус, а также сочетание форм нарушения прикуса. Методика плоскостной остеотомии внутриротовым доступом (по Обвегезеру). 1. Под эндотрахеальным наркозом производится разрез слизистой оболочки по крыловидно-нижнечелюстной складке с переходом на наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня нижнего свода преддверия полости рта. 2. Рассечение надкостницы по переднему краю ветви нижней челюсти. 3. Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края, который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок, который, будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие ткани щеки, что обеспечивает хороший обзор операционного поля. 4. С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто-нервного пучка нижней челюсти надкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего края ветви нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный крючок, который также фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого. 5. При помощи бора пропиливают внутреннюю компактную пластинку ветви нижней челюсти выше места вхождения сосудисто-нервного пучка. 6. Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя на наружную поверхность ветви. 7. Тонким остеотомом расщепляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную операцию производят с двух сторон. 8. Центральный фрагмент смещают в положение нормального прикуса, положение фиксируют резиновой тягой. 9. Костные фрагменты фиксируют пластинками или проволочными швами. В рану вводят трубчатые дренажи. Оперативные вмешательства на суставных отростках. Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки. Недостатками этих операций является большая травматичность, вероятность рецидивов и нарушение мышечно-суставного равновесия. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. В основу лечения больных с деформациями верхней челюсти положен принцип перемещения остеотомированного фрагмента верхнечелюстного комплекса в правильное по прикусу положение. 1. Компактостеотомия (А. Т. Титова) – метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. После этого возможно провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти. 2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти. Авторы: П.Ф.Мазанов (1961), Г.И.Семенченко (1962), В.М.Безруков (1981) Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус. Техника операции: Производятся разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка на уровне вторых премоляров до верхнего свода преддверия полости рта. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаиваются. При помощи пилы Джигли перепиливается альвеолярный отросток верхней челюсти вертикальном направлении на уровне премоляров. Компактная пластинка основания альвеолярного отростка между двумя вертикальными распилами перебивается в горизонтальном направлении при помощи долота. Возможно удаление первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани. Остеотомированный участок устанавливается в положение нормального прикуса, фиксируется. Производится тампонада нижних носовых ходов. Преимущества операции: · хорошее кровоснабжение остеотомированного сегмента и жизнеспособность зубов за счет мягкотканных питающих лоскутов с вестибулярной стороны и твердого неба; · проведение операции под хорошим визуальным контролем; · условия для значительного перемещения остеотомированного сегмента (кзади, вниз, вверх); · возможности хорошего контакта и надежной фиксации фрагментов. Перемещение верхнечелюстного комплекса. Авторы: В.М. Безруков, 1976, Г. И. Семенченко. Показания: микрогнатия и ретрогнатия верхней челюсти. Эти методики позволяют в большей степени устранить деформацию средней зоны лица. Вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещается кпереди хрящевой отдел носа, исключается его вторичная деформация. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат. Методика операции. Разрез проводится от бугра верхней челюсти до грушевидного отверстия несколько выше переходной складки. Остеотомом рассекается поверхность тела правой и левой челюстей по линии, проходящей на 5 мм ниже нижнеглазничного края от грушевидного отверстия до крыловидных отростков, а также пересекаются при помощи долота латеральная стенка носа и костная часть перегородки носа. Подвижные фрагменты перемещаются в положение нормального прикуса, фиксируются резиновыми тягами. Для ликвидации микрогнатии между остеотомированными фрагментами вводится трансплантат. Рана слизистой полости рта ушивается. Особенности послеоперационного ведения больных. 1. Тампонада носа на 2-3 суток после остеотомии верхней челюсти. 2. Интенсивная терапия в течение 4-5 суток, направленная на коррекцию дыхательных, гемодинамических и метаболических нарушений. 3. Антибиотикотерапия. 4. Продолжительность межчелюстной фиксации при операциях на нижней челюсти – 35-45 суток, на верхней –50-60 суток. 5. Тщательный уход за послеоперационной раной и полостью рта. 6. Медикаментозное лечение: витамины, кальция глицерофосфат, неробол, электрофорез кальция хлорида. Исходы хирургического лечения. Результат оперативного лечения необходимо оценивать с учетом: соотношения челюстей, высоты нижней трети лица, формы углов нижней челюсти. Чтобы добиться хорошего результата, помимо остеотомий необходимо проводить и дополнительные операции. Это могут быть: контурная пластика, резекция языка, подтягивание отвисающих щек. Возможность рецидива деформации челюстей связана с растяжением костной мозоли под воздействием продолжающейся тяги мышечных групп, нарушения функции дыхания, вредных привычек, давления языка, недостаточного контакта между фрагментами челюсти. В зависимости от уровня и направления остеотомии бывают: Горизонтальные, косые, вертикальные, дугообразные, уступообразные, ступенчатые, плоскостные и др. W. Lane в 1908 г. осуществил подчелюстным доступом горизонтальную остеотомию ветвей на уровне средней их трети с повреждением сосудисто-нервного пучка. После смещения среднего фрагмента челюсти кзади в правильное положение костные фрагменты фиксировались пластинкой автора (рис. 24). В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация при помощи наэубных шин. Ch. Bruhn (1920) и A. L. Zindemann (1921) отказались от применения этой пластинки. Они фиксировали фрагменты челюсти только при помощи назубных шин. Остеотомии ветвей нижней челюсти они производили при помощи пилы-ножовки через предушный разрез. В литературе этот метод иногда называют “шведским”. В 1910 г. W. Babcock применил также горизонтальную остеотомию ветвей на уровне верхней их трети. Накостная фиксация не проводилась. В качестве распорки между фрагментами W. W. Babcock вводил кусочек слоновой кости (рис. 25). В послеоперационном периоде фиксация челюсти проводилась посредством назубных шин и резиновой тяги. Чешский хирург F. Kostecka в 1924 г. производил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей — вслепую. Сущность операции заключается в следующем. При помощи иглы Кергера делается вкол ниже мочки уха на 5—6 мм со стороны заднего края ветви. Затем, все время ощущая концом иглы медиальную поверхность ветви челюсти, продвигают ее кпереди в направлении к нижнему краю скуловой кости. У переднего края ветви игла выкалывается наружу через щеку. Важно, чтобы игла проходила выше входа в нижнечелюстной канал, между медиальной поверхностью ветви и мягкими тканями, содержащими сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, нерв и вена). Одновременно с иглой проводится шелковая нить, удерживающаяся в отверстии на конце иглы. Затем поступают двояко: либо иглу извлекают, оставляя в ране шелковую нить для дальнейшего проведения пилы Джигли, либо иглу вводят без шелковой нити, а пилу Джигли фиксируют к концу иглы и выводят ее к уровню заднего края ветви. Пилящими движениями в горизонтальном направлении (кожу в этот момент надо предохранять от повреждения) разрезают ветвь челюсти сначала на одной стороне, а затем — на другой. После этого нижняя челюсть смещается кзади до установления правильного прикуса и фиксируется к верхней челюсти при помощи назубных шин и резиновых колец сроком на 2 – 3 мес, а иногда и больше (рис. 26). Основными недостатками метода Костечка являются кровотечение, образование слюнных свищей, повреждение лицевого нерва и частые рецидивы (до 50%, по данным Е. Reichenbach, 1955). Операцию по методу Костечка в ее начальном варианте применяли многие хирурги в нашей стране и за рубежом [Кабаков Б. Д., Пастернак А. А., 1962; Мухин М. В., 1963; Егиян Г. М., 1964; Клементов А. В., Васильев В. С, 1964; Михельсон Н. М. и др., 1965; Васильев В. С, Попов С. Е., 1967; ПопудренкоП. И, 1970; Pichler Н., 1928; Pearson W. Н., 1943; Traunham V. Н., 1944; Reichenbach Е., 1955; Hinds Е. S., 1957; Toman Y., 1957, 1968; Shira R. В., 1961; Urban F., 1961; Ullik R., 1962, и д р . ] . Сохраняя основной принцип метода, ряд хирургов внесли в операцию Костечки некоторые модификации. Так, A. Zindemann (1921) остеотомию ветвей проводил не пилой Джигли, а пилой-ножовкой. Е. Skaloud (1954) эту операцию делал внутриротовым доступом. С. М. Давыдов (1960) для предотвращения травмирования мягких тканей и сосудисто-нервного пучка предложил защитную платинку. S. Moose (1945) остеотомию ветвей нижней челюсти проводил внутриротовым путем с использованием механической пилы с защитной пластинкой. Чтобы предотвратить смещение малого фрагмента кпереди, К. Mushka (1971) предложил фиксировать фрагменты проволочной петлей от полулунной вырезки до угла челюсти; проволоку автор проводил подкожно при помощи специального проводника.

В практике оперативного лечения нижней прогнатии.

Или ее сочетания с открытым прикусом широкое применение нашла горизонтальная остеотомия ветвей. Так, А. А.

Лимберг (1928) осуществил эту операцию подчелюстным доступом, проводя остеотомию несколько выше нижнечелюстного отверстия.

После смещения нижней челюсти в правильное положение нависающий избыток переднего края верхнего фрагмента удалялся. Фиксация фрагментов осуществлялась проволочным швом и межчелюстными бимаксилярными шинами (рис. 27).

Данный метод технически прост и нашел широкое применение в практике других хирургов [АссМ. С, 1931; Ландо Р. Л., 1933; Рауэр А. Э., 1935; РудькоВ.Ф., 1966; ЙовчевВ.С, 1967; Hogemann К. Е., 1951;Rowe N.Z., I960; Shira R. В., Ailing G.196I; Anastacov К., 1964; Gorski M., Tarezynska I.Н.,1969,идр.].

M. Wassmund (1935) формировал на малом фрагменте шипообразный выступ, помещая его в соответствующую вырезку на наружной компактной пластинке большого фрагмента ветви (рис. 28).

Y. Heiss (1957) шип на малом фрагменте делал более длинным, операцию заканчивал остеосинтезом проволочным швом. Этим оперативным методом пользовались и другие хирурги [Harnisch Н., Gabka Y., 1959; Bethmann W., I960, и д р . ] .

Дата добавления: 2019-02-13; просмотров: 127;

Источник: https://studopedia.net/12_88997_v-praktike-operativnogo-lecheniya-nizhney-prognatii.html

ПравильноеЛечение
Добавить комментарий